Директору ___________________________

                               ^{(повне найменування закладу освіти)}

_____________________________________

                               ^{(прізвище та ініціали директора)}

_____________________________________,

^{(прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) заявника}

^{чи одного з батьків дитини)}

який (яка) проживає за адресою:

______________________________________

                               ^{(адреса фактичного місця проживання)}

Контактний телефон: __________________

Адреса електронної поштової скриньки:

____________________________________

ЗАЯВА

про зарахування

         Прошу зарахувати _____________________________________________

^{(прізвище, ім’я по батькові (за наявності), дата народження)}

до _________ класу, який (яка) фактично проживає (чи перебуває) за адресою

_________________________________________________________________

на ____________________ форму здобуття освіти.

         Повідомляю про:

         наявність права на першочергове зарахування:  так/ні (потрібне підкреслити) (___________________________________________________);

                ^{(назва і реквізити документа, що підтверджує проживання на території обслуговування закладу освіти)}

         навчання у закладі освіти рідного (усиновленого) брата/сестри: так/ні(потрібне підкреслити)_____________________________________________;

                                                               ^{(прізвище, ім’я по батькові (за наявності) брата/сестри)}

         про роботу одного з батьків дитини в закладі освіти ________________

______________________________________________________________;

^{(прізвище, ім’я по батькові (за наявності), посада працівника закладу освіти)}

         про навчання дитини у дошкільному підрозділі закладу освіти:  так/ні (потрібне підкреслити);

            потребу у додатковій постійній підтримці в освітньому процесі: так^*/ні (потрібне підкреслити);

         інші обставини, що є важливими для організації освітнього процесу:_______________________________________________________.

         Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у наданих до заяви документа.

         Додатки:

__________________________________________________________________

                ^{(за переліком, визначеним пунктом 4 розділу І Порядку зарахування, відрахування та переведення учнів до державних та комунальних закладів освіти для здобуття повної загальної середньої освіти, затвердженого наказом Міністерства освіти і науки України від 16 квітня 2018 року №367)}

__________                                                                                             ___________

   ^{(дата)                                                                                                             (підпис)}